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ご希望のコースに応募口数を
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アップロードいただいたレシート内の対象商品の合計本数を入力してください。
(購入本数を入力すると自動で応募口数が反映されます。)

購入本数
※一度に応募できる本数は240本までとさせていただきます。

応募口数は0上記に表示された応募口数を、ご希望のコースに入力してください。応募口数で各コースへの同時応募も可能です。

Aコース
ちゅらグルメ商品券 10,000円分

※Aコースを選択しない場合は
「0」と入力してください。

Bコース
選べる商品券 2,000円分

※Bコースを選択しない場合は
「0」と入力してください。

ご希望の商品券の種類を選択してください。

※応募口数と合致するように各コースの口数をご入力ください

ありがとうございます。
それでは、お名前を
教えていただけますか?

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全角カタカナで入力してください

ありがとうございます!
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お願いします。

電話番号※必須項目

ご年代を
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年代※必須項目

性別のご選択を
お願いします。

性別

ありがとうございます!
最後に簡単なアンケートに
ご協力をお願いします。

Q1.本キャンペーンを何で知りましたか?
※当てはまるもの全てをチェックしてください。

Q2.普段飲んでいるアルコール類の商品(銘柄)を教えてください。

Q3.本キャンペーンにより、飲むアルコール類の商品に変化はありましたか?変化があった場合は、変化があった後に飲むようになった銘柄を教えてください。

変化後の銘柄